ΓΕΝΙΚΑ

Το χέρι, όργανο σύλληψης και αίσθησης, αποτελεί το ακραίο τμήματων άνω άκρων του ανθρώπου. Η αποστολή του χεριού με τα 27 οστά και τις αρθρώσεις του και τους 24 τένοντες του είναι διπλή. Αφενός, είναι το <<όργανον προ οργάνων>> (εργαλείο των εργαλείων), χάρη στο οποίο ο άνθρωπος γίνεται ικανός να κατασκεύαζει και να χειρίζεται εργαλεία και να δημιουργεί μηχανές που συγκροτούν έναν ολόκληρο δικό τους κόσμο, παράλληλο με τον κόσμο της φύσης. Αφετέρου, είναι το όργανο της αφής, της μόνης από τις αισθήσεις που δεν έχει την έδρα της όπως οι άλλες στην κεφαλή και μέσω της οποίας αισθητοποιεί κανείς τη σωματική παρουσία του πλησίον.

Επιπλέον είναι και έκφραση ψυχής, λόγος, όργανο επικοινωνίας. Η σχέση μεταξύ χεριού και εγκεφάλου είναι δεδομένη. Ποιό από τα δύο είναι συνέπεια του άλλου;
Ο Αναξαγόρας έλεγε ότι ο «άνθρωπος είναι το ευφυέστερο των ζώων επειδή έχει χέρια» . Ο Αριστοτέλης, με κριτική επιχειρηματολογία, ανέστρεφε την πρόταση και έλεγε ότι «ο άνθρωπος είναι το ευφυέστερο των ζώων όχι επειδή έχει χέρια, αλλά επειδή ακριβώς είναι το ευφυέστερο των ζώων, γι'αυτό έχει χέρια».

Όπως και να έχει τελικά, η στενή σχέση χεριού-εγκεφάλου εκδηλώνεται όχι μόνο με την έκταση της προβολής του άκρου χεριού στην αισθητική ζώνη του εγκεφαλικού φλοιού, αλλά και με την πολλαπλότητα των φαινομένων με τα οποία συνδέεται στενά η παθολογία χεριού εγκεφάλου.

Το χέρι, κατά γενική παραδοχή, ''είναι το επόμενο στοιχείο του ανθρώπινου κάλλους μετά το πρόσωπο'' .
Η σημασία της αποκατάστασής του ( λειτουργικής και αισθητικής ) είναι αδιαμφισβήτητη. Αυτό προκύπτει, εκτός των άλλων,  από το μεγάλο ενδιαφέρον των επιστημόνων και την ενασχόληση τους με το θέμα, ήδη από πάρα πολλά χρόνια .

Η πολυπλοκότητα της κατασκευής του άκρου χεριού, το κάνει αντικείμενο εξειδικευμένης γνώσης. Η περιγραφή που ακολουθεί, εμπεριέχει απλά στοιχεία ανατομίας και φυσιολογίας, που θα διευκολύνουν στην κατανόηση της χειρουργικής παθολογίας του χεριού, όπως αυτή εκφράζεται από τις διάφορες παθήσεις ( φλεγμονώδεις & εκφυλιστικές ) , τις κακώσεις, το έγκαυμα και τους όγκους.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ - ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Τα 27 οστά του άκρου χεριού κατανέμονται ως εξής: 8 στον καρπό, 5 στο μετακάρπιο και 14 στα δάκτυλα. Υπάρχει και ένας μεταβλητός αριθμός σησαμοειδών οστών στην παλαμιαία επιφάνεια των αρθρώσεων των δακτύλων.

Στην παλαμιαία επιφάνεια του χεριού διακρίνει κανείς δύο επάρματα : το θέναρ στο ύψος του 1ου μετακαρπίου, και το οπισθέναρ στο επίπεδο του 5ου μετακαρπίου, που χωρίζονται από το κοίλο της παλάμης. Η παλάμη διασχίζεται από τους τένοντες των επιπολής και των εν τω βάθει κοινών καμπτήρων των δακτύλων μυών και νευρώνεται από το μέσο και το ωλένιο νεύρο, με όριο διανομής μεταξύ τους την μεσότητα του παράμεσου. Το δέρμα της παλάμης είναι παχύ λόγω της συλληπτήριας λειτουργίας του, ενώ το ιδιαίτερα ευαίσθητο δέρμα των θηλών (ράγες) των δακτύλων φέρει τα δακτυλικά αποτυπώματα. Η ραχιαία επιφάνεια του άκρου χεριού σχηματίζεται από τους τένοντες των εκτεινόντων μυών της έξω (οπίσθιας) επιφάνειας του πήχεως. Το δέρμα της είναι λεπτό και ευπαθές, νευρώνεται δε κυρίως από το μέσο και το κερκιδικό νεύρο, με όριο διανομής την μεσότητα του μέσου δακτύλου. Στη βάση του πρώτου μετακαρπίου, ανάμεσα στους τένοντες, σχηματίζεται μια εμβάθυνση, η ανατομική ταμβακοθήκη (από τη χρήσή της για την τοποθέτηση του ταμπάκου πριν από την εισπνοή).

Ο αντίχειρας με ένα συνδυασμό κάμψης και στροφής (ενέργεια του αντιθετικού μυ) μπορεί και έρχεται σε αντίθεση με κάθε έναν από τους άλλους τέσσερις δακτύλους, οι οποίοι μπορούν να κινηθούν μόνο σε ένα επίπεδο. Γι'αυτό και η σημασία του είναι μεγάλη και πρέπει πάντοτε να επιχειρείται η αποκατάστασή του μετά από κάκωση. Το άκρο χέρι, λόγω της μορφολογίας του και της πολύπλοκης ανάπτυξης του, είναι εκτεθειμένο στην εμφάνιση συγγενών διαμαρτιών διάπλασης σε συχνότητα που φθάνει περίπου 1:3000 περιπτώσεις (βλ. κεφάλαιο συγγενείς ανωμαλίες).

ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Οι φλεγμονές που προσβάλλουν το άκρο χέρι αναπτύσσονται μετά από τραυματισμό. Το δέρμα και η εν τω βάθει περιτονία, διαμερισματοποιούν το χέρι σε περιοχές οι οποίες προδιαθέτουν σε διάχυση της φλεγμονής. Αυτές είναι, οι ράγες των δακτύλων το 1ο μεσοδακτύλιο διάστημα , η μεσότητα της παλάμης , οι περιοχές του θέναρος και του οπισθέναρος. Η μόλυνση και το οίδημα των ιστών, επηρεάζει την αιμάτωσή τους, κυρίως τη φλεβική και λεμφική κυκλοφορία, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση. Τα έλυτρα των τενόντων, οι αρθρώσεις, τα οστά και η περιονύχιος περιοχή παρουσιάζουν ελαττωμένη φυσική άμυνα και προσβάλλονται συνηθέστερα.

Η θεραπευτική τους αντιμετώπιση περιλαμβάνει την ανύψωση και ακινητοποίηση του χεριού, ενώ απαραίτητη θεωρείται η συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών. Σε περίπτωση δημιουργίας αποστήματος, επιβάλλεται η διάνοιξη και η παροχέτευσή του. Ιδιαίτερη προσοχή λαμβάνεται, ως προς τη θέση των χειρουργικών τομών ώστε να αποφευχθούν οι ρικνωτικές ουλές και ο τραυματισμός αγγείων και νεύρων.

Οι κυριότερες φλεγμονές είναι :

• Περιονυχία: Είναι η φλεγμονή γύρω από το νύχι, η οποία μπορεί να επεκταθεί μέχρι την κοίτη του. Ο έντονος πόνος και το οίδημα είναι τα προεξάρχοντα συμπτώματα.
• Πυόδερμα: Επιφανειακό απόστημα που αναπτύσσεται μεταξύ των εξαρτημάτων του δέρματος και επεκτείνεται μέχρι το υποδόριο.
• Ερυσιπελατοειδές: Οφείλεται σε βάκιλλο και είναι συχνότερο στους ψαράδες ( τραύμα από λέπια ή οστά ψαριών ). Προσβάλλει τα δάκτυλα αλλά μπορεί να εξαπλωθεί προς την παλάμη.
• Τενοντοελυτρίτις (τενοντοθηκίτις): Είναι η φλεγμονή των τενόντιων ελύτρων ( θηκών ). Η περιορισμένη αιμάτωση τους τα καθιστά ευάλωτα στις μολύνσεις. Εκδηλώνεται με ευαισθησία, κατά μήκος του δακτύλου και πόνο στην έκτασή του. Σε παραμελημένη, χρόνια μορφή απειλείται η βιωσιμότητα του τένοντα αλλά και του ίδιου του δακτύλου.

ΟΓΚΟΙ

Οι όγκοι ( καλοήθεις - κακοήθεις ) στο χέρι είναι σπάνιοι, συγκριτικά με άλλα με άλλα μέρη του σώματος. Με μεγαλύτερη συχνότητα εμφανίζονται :

• Το γάγγλιο είναι κυστική διόγκωση με ζελατινώδες περιεχόμενο, που εμφανίζεται συνήθως στη ράχη του καρπού και σπανιότερα στα δάκτυλα . Η αιτία δεν είναι ακριβώς γνωστή, αλλά φαίνεται ότι η υπερβολική χρήση του χεριού οδηγεί σε τοπική εκφύλιση των συνδέσμων. Ριζική θεραπεία προσφέρει η χειρουργική αφαίρεση.
• Οι επιδερμοειδείς κύστεις αναπτύσσονται στην παλαμιαία επιφάνεια του χεριού, συνήθως στις ράγες των δακτύλων μετά από τραυματισμό. Αφαιρούνται μαζί με την κάψα (τοίχωμα) τους.
• Τα αιμαγγειώματα & οι αγγειοδυσπλασίες (κεφ. συγγ. ανωμαλίες)
• Το πυογόνο κοκκίωμα εμφανίζεται μετά από τραύμα με τη μορφή εξωφυτικής διόγκωσης. Αφαιρείται χειρουργικά.
• Ο γιγαντοκυτταρικός όγκος είναι επώδυνη, αργά αναπτυσσόμενη μάζα, άγνωστης αιτιολογίας, με κύρια εντόπιση στα δάκτυλα. Πιθανή προέλευση του είναι τα τενόντια έλυτρα ( θήκες ) ή οι σύνδεσμοι. Αφαιρείται.
• Το νεύρωμα, νευρίνωμα, σβάννωμα, όγκοι με προέλευση το νευρικό ιστό, ιδιαίτερα επώδυνοι. Η εκτομή τους είναι πολύ ανακουφιστική.

Από τους κακοήθεις όγκους του δέρματος του χεριού, ο ακανθοκυτταρικός είναι ο συχνότερος. Εμφανίζεται στη ραχιαία επιφάνεια του καρπού και χρήζει ευρείας χειρουργικής αφαίρεσης, η επιτυχία της οποίας πιστοποιείται πάντοτε ιστολογικά (βιοψία).

Ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι μελαγχρωματικοί σπίλοι, των οποίων συνιστάται η εκτομή, λόγω της εντόπισης και του χρόνιου ερεθισμού που υφίστανται .

ΕΓΚΑΥΜΑ

Το έγκαυμα του άκρου χεριού είναι συχνό, η βαρύτητα του θεωρείται πάντοτε μεγάλη και πρέπει να αντιμετωπίζεται το ταχύτερο αν πρόκειται να εξασφαλιστεί το λειτουργικό του μέλλον.
Η θεραπεία του εγκαύματος του άκρου χεριού, διέπεται από τις εξής βασικές αρχές οι οποίες αποτελούν μέτρα αντιμετώπισης άμεσης προτεραιότητας :

1. Έλεγχος του πόνου                                                   
2. Έλεγχος της μόλυνσης και της φλεγμονής              
3. Έλεγχος του οιδήματος
4. Έλεγχος της κινητικότητας
5. Έλεγχος της επούλωσης

Η εκτίμηση της έκτασης και του βάθους του εγκαύματος (ποσοτική - ποιοτική), πρέπει να γίνεται με τη μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια. Τα επιφανειακά εγκαύματα (μερικού πάχους) είναι τα πιο επώδυνα. Ο πόνος ελέγχεται με τη λήψη αναλγητικών, την ανύψωση του μέλους, την εφαρμογή κρύων επιθεμάτων και την κάλυψη του τραύματος με δερματικά μοσχεύματα μερικού πάχους. Τα βαθύτερα εγκαύματα (ολικού πάχους) είναι αναίσθητα στον πόνο.

Παθογόνοι μικροοργανισμοί αναπτύσσονται στην επιφάνεια του εγκαύματος, μεταξύ 2ης-5ης μετεγκαυματικής ημέρας, προκαλώντας μόλυνση και φλεγμονή. Η καλύτερη μέθοδος, με διατήρηση της κινητικότητας, είναι η τοποθέτηση του χεριού σε αποστειρωμένο σάκκο με αντιμικροβιακή αλοιφή, κατά προτίμηση σουλφαδιαζινικού άργυρου (Flamazine).
To οίδημα ελέγχεται με την ανύψωση του χεριού και την πρώιμη κινητοποίησή του. Στα ολικού πάχους εγκαύματα και ιδιαίτερα στα κυκλοτερή, η επιδείνωση του οιδήματος είναι προοδευτική και μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την βιωσιμότητα του άκρου (ισχαιμία). Είναι επιτακτική ανάγκη, λοιπόν, να γίνουν σχάσεις - τομές - στο δέρμα κατά τον επιμήκη άξονα, μέχρι την μυική απονεύρωση για την αποσυμπίεση του άκρου (εσχαροτομές).

Η πρώιμη κινητοποίηση και η εφαρμογή ενεργητικής και παθητικής κινησιοθεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας για το άκρο χέρι ώστε να αποφευχθούν οι αγκυλώσεις. Οι εγκαυματίες πρέπει να ενθαρρύνονται προς αυτή την κατεύθυνση.

Η διαδικασία επούλωσης του εγκαύματος στο άκρο χέρι, προωθείται μέσα από διάφορες μεθόδους. Η επιλογή της καταλληλότερης προκύπτει τελικά από τα ίδια τα χαρακτηριστικά του τραύματος. Είτε με συντηρητική μέθοδο (ανοικτή - κλειστή), είτε με χειρουργική (πρώιμη εσχαρεκτομή, τοποθέτηση μοσχευμάτων, κινητοποίηση κρημνών), ο στόχος παραμένει ίδιος και είναι: η αποκατάσταση της ακεραιότητας του χεριού, τόσο λειτουργικά όσο και αισθητικά κατά το δυνατόν.

Παρενθετικά να σημειώσουμε ότι τα ηλεκτρικά εγκαύματα του χεριού έχουν συνήθως δυσανάλογα μικρή έκταση σε σχέση με το βάθος και τη σοβαρότητα του τραύματος. Γι'αυτό χρειάζεται επανεκτίμηση της βλάβης μερικές ημέρες αργότερα.

Τέλος τα κρυοπαγήματα του άκρου χεριού, σπανιότερα των εγκαυμάτων, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με την εμβάπτιση του μέλους σε ζεστό νερό 40-42 βαθμών Κελσίου για 30΄. Κατά τα λοιπά , αναλόγως, η αντιμετώπιση είναι παρόμοια.

ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Σ'αυτή την κατηγορία ανήκουν : Τα σύνδρομα στένωσης, η νόσος Dupuytren και οι αρθρίτιδες (εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα, ρευματοειδής και ουρική αρθρίτιδα)

Σύνδρομα  Στένωσης

Οφείλονται σε στένωση ελύτρων, η οποία εμποδίζει την ελεύθερη διακίνηση των τενόντων μέσα σ'αυτά. Αποτέλεσμα είναι η δευτεροπαθής πάχυνση των τενόντων και ενίοτε, λόγω μείωσης της χωρητικότητας του συγκεκριμένου ανατομικού χώρου, η πρόκληση πίεσης επί των αντίστοιχων νεύρων του καρπού (μέσο, ωλένιο) με ανάλογη συμπτωματολογία.

Δυνατόν να είναι συγγενή ή επίκτητα, να οφείλονται δηλαδή σε επαγγελματικούς λόγους (χειρώνακτες), στην προχωρημένη ηλικία, σε τραύμα, όγκους ή σε ρευματική νόσο. Η θεραπεία τους είναι αρχικά συντηρητική, με τοπικές εγχύσεις κορτιζόνης σε τακτά χρονικά διαστήματα, ανάπαυση και ακινητοποίηση. Συχνά όμως υποτροπιάζουν, οπότε η αποσυμπίεση των τενόντων και των νεύρων γίνεται χειρουργικά.

Τα συχνότερα είναι :

• Στενωτική Τενοντοελυτρίτιδα των καμπτήρων τενόντων των δακτύλων (εκτινασσόμενος δάκτυλος): Ο ασθενής αναφέρει ότι ''το δάκτυλο κλείνει και δεν ανοίγει'' ή το αντίθετο.

• Στενωτική Τενοντοελυτρίτιδα του De Quervain:  Xαρακτηριστικά συμπτώματα, ο πόνος στον καρπό και η αδυναμία σύλληψης και συγκράτησης των αντικειμένων.

• Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνα: Η πίεση που εξασκείται επί του μέσου νεύρου, προκαλεί πόνο στον καρπό (εντονότερο τη νύχτα) και μουδιάσματα στα δάκτυλα. Εάν η πάθηση μείνει χωρίς θεραπεία για μεγάλο χρονικό διάστημα, επέρχεται ατροφία των μυών του θέναρος και μυική αδυναμία του αντίχειρα, που δυσκολεύει τις λεπτές κινήσεις του χεριού.

• Σύνδρομο Ωλένιου Σωλήνα: Πιέζεται το ωλένιο νεύρο προκαλώντας μουδιάσματα και πόνο στα δύο τελευταία δάκτυλα.

Νόσος Dupuytren ( Ρίκνωση Παλαμιαίας Απονεύρωσης )

Άγνωστης αιτιολογίας νόσος, που προσβάλλει σχεδόν αποκλειστικά τη λευκή φυλή. Υπάρχει κληρονομική προδιάθεση και συσχέτιση με διάφορες άλλες παθήσεις, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η επιληψία, ο αλκοολισμός, το τραύμα.                       

Προσβάλλονται εξίσου και τα δύο φύλα μετά την 5η-6η δεκαετία της ζωής. Η παλαμιαία απονεύρωση παχύνεται, ρικνώνεται και προκαλεί σύγκαμψη των δακτύλων. Προσβάλλονται κυρίως, το μικρό δάκτυλο (70%) και ο παράμεσος ( 65% ). Η νόσος αρχίζει με την εμφάνιση μικρών σκληρών οζιδίων (ογκιδίων), κατά μήκος της πορείας των καμπτήρων τενόντων και στη συνέχεια αναπτύσσεται χορδή που οδηγεί σε προοδευτική κάμψη του δακτύλου. Συχνά είναι αμφοτερόπλευρη. Η θεραπεία είναι κατά κανόνα χειρουργική (περιοχική απονευρεκτομή).

Αρθρίτιδες

Σημειώνουμε πρώτη, ως σχετικά συχνότερη, την ρευματοειδή αρθρίτιδα (τα ίδια περίπου ισχύουν και για την εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα). Νόσος άγνωστης αιτιολογίας, που προσβάλλει ιδιαίτερα το άκρο χέρι με λειτουργικό αντίκτυπο στην αρχή και στη συνέχεια με παραμορφώσεις τριών τύπων, που είναι :

• Υπερτροφία των τενόντιων ελύτρων με πιθανή ρήξη τένοντα
• Ατρακτοειδής παραμόρφωση μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων ( σφυροδακτυλία, παραμορφώσεις εν είδει λαιμού κύκνου και κομβιοθήκης )
• Μεγάλες οστεοαρθρικές παραμορφώσεις

Η αντιμετώπιση γίνεται με φάρμακα, χειρουργικές επεμβάσεις( αρθροπλαστική, τενοντοπλαστική, αρθρόδεση, εκτομή όζων κλπ.) και κινησιοθεραπεία.

Η ουρική αρθρίτιδα αποτελεί μεταβολική νόσο του ουρικού οξέος και προσβάλλει το 1% του γενικού πληθυσμού. Χαρακτηριστικό της είναι η εμφάνιση ουρικών τόφων. Η θεραπεία είναι φαρμακευτική, ενώ η χειρουργική περιορίζεται στην αφαίρεση των τόφων για αισθητικούς λόγους.