 Ως τραύμα ορίζεται η βίαιη λύση της συνέχειας ενός ιστού, που οφείλεται σε μηχανικά, θερμικά, χημικά ή ακτινικά αίτια. Με τα θερμικά, τα χημικά και τα ακτινικά αίτια θα ασχοληθούμε στο κεφάλαιο με τα εγκαύματα.
Η ουλή είναι το τελικό αποτέλεσμα της επούλωσης ενός τραύματος, ακολουθώντας μία διαδικασία που είναι γνωστή ως ουλοποίηση. Διαφορετικοί τύποι τραυμάτων καταλήγουν μέσω αυτής της διαδικασίας σε διαφορετικούς τύπους ουλών.
Τα τραύματα μηχανικών αιτίων χωρίζονται σε ανοικτά και κλειστά. Ως ανοικτά ορίζονται αυτά στα οποία έχουμε διαταραχή της συνέχειας του δέρματος, ενώ ως κλειστά ορίζονται εκείνα τα οποία άθικτο δέρμα καλύπτει περιοχή με βλάβες σε υποκείμενα όργανα και δομές. Όσον αφορά τα μαλακά μόρια τα τραύματα χωρίζονται σε δύο κατηγορίες , σ΄ αυτά χωρίς απώλεια δέρματος και σ’ αυτά με απώλεια δέρματος.
Ο υγιής οργανισμός αντιδρά σε κάθε τραυματισμό με μια αλληλουχία προκαθορισμένων «μέτρων» που σκοπό έχουν την επούλωση. Ανάλογα με τον τύπο του ιστού που έχει υποστεί την βλάβη μπορεί να έχουμε αναγέννησή του (όπως συμβαίνει με το επιθήλιο της επιδερμίδος, το οστό, το ενδοθήλιο των αγγείων ή το περιτόναιο) ή η απλή επιδιόρθωση να είναι ο τελικός σκοπός όλης της διαδικασίας (όπως στα νεύρα).
Κατηγορίες τραυμάτων
• Με τέμνοντα όργανα
• Με νύσσοντα όργανα
• Με θλόντα όργανα
• Με νύσσον και θλον όργανο
• Δήγματα
• Εκδορές
• Απογαντισμός
• Τραύματα από πυροβόλα όπλα
• Διαβρωτικά
Επούλωση τραυμάτων
Από την στιγμή που κάποιος ιστός τραυματιστεί τότε ο οργανισμός θα προσπαθήσει να περιορίσει την περαιτέρω απώλεια αίματος και να αποφύγει την εισβολή παθογόνων μικροοργανισμών «κλείνοντας» το τραύμα όσο το δυνατόν συντομότερα. Κατ’αρχήν ινική εμφανίζεται στην περιοχή του τραύματος οριοθετώντας την έναρξη της πρώτης φάσης της επούλωσης, της φάσης της φλεγμονής. Παράλληλα μακροφάγα κύτταρα και λεμφοκύτταρα μεταναστεύουν στην περιοχή ξεκινόντας την ιστόλυση των νεκρωτικών ιστών. Στη συνέχεια διεγείρουν τους ινοβλάστες στην παραγωγή ινώδους συνδετικού ιστού και κολλαγόνου, δεύτερη φάση ( υπερπλασίας ). Τα τριχοειδή από την περιφέρεια του τραύματος διεισδύουν στο τραύμα και ανάμεσά τους δημιουργείται ο νέος συνδετικός ιστός . Ο ιστός αυτός στην τρίτη φάση του remodeling θα μεταμορφωθεί σε συνδετικό ιστό με λίγα μόνο κύτταρα και τριχοειδή αλλά πλούσιο σε ινική που στην συνέχεια θα γίνει ο ουλώδης ιστός.
Ένας ιστός μπορεί να επουλωθεί , ανάλογα με την μορφή του τραυματισμού του , είτε σε πρώτο είτε σε δεύτερο χρόνο. Τραύματα που επουλώνονται κατά πρώτο σκοπό παρουσιάζουν περιορισμένη παραγωγή ινώδους συνδετικού ιστού, όπως είναι τα τραύματα χωρίς απώλεια δέρματος. Τα τραύματα που επουλώνονται κατά δεύτερο σκοπό παρουσιάζουν μεγάλη παραγωγή ινώδους συνδετικού ιστού, στοχεύοντας στην κάλυψη «ελλείμματος», όπως είναι τα τραύματα με απώλεια δέρματος .
Στα τραύματα που επουλώνονται κατά δεύτερο σκοπό εκτος από τις τρείς φάσεις της επούλωσης ακολουθούν ακόμη δύο βιολογικοί μηχανισμοί που γίνονται παράλληλα. Αυτοί είναι η επιθηλιοποίηση και η ρίκνωση της ουλής
• Τραύματα χωρίς απώλεια δέρματος αλλά και αυτά με απώλεια δέρματος
1. Substrate Phase (Φάση φλεγμονής)
2. Proliferative Phase (Φάση υπερπλασίας)
3. Remodeling Phase (Φάση του remodeling)
• Τραύματα με απώλεια δέρματος
Τα τραύματα με απώλεια δέρματος πρέπει να περάσουν και αυτά από τη διαδικασία των προηγουμένων φάσεων αλλά για να επουλωθούν χρειάζονται δύο ακόμη βιολογικούς μηχανισμούς : Την επιθηλιοποίηση και τη ρίκνωση του τραύματος.
Παράγοντες που επηρεάζουν την επούλωση
Η φυσιολογική επούλωση ενός τραύματος υπόκειται σε διάφορους παράγοντες που μπορεί να την επηρεάσουν με αποτέλεσμα καθυστερημένη επούλωση, μειωμένη μηχανική σταθερότητα της ουλής και ακόμη δύσμορφες ουλές.
Οι παράγοντες αυτοί χωρίζονται σε τοπικούς και γενικούς.
Τοπικοί παράγοντες
|
Γενικοί παράγοντες
|
• ακτινοβολία
|
• παχυσαρκία
|
• παροχή αίματος
|
• αναιμία
|
• χρόνιος ερεθισμός
|
• κακοήθεις παθήσεις
|
• ξένα σώματα
|
• χρόνιες παθήσεις
|
• αιμάτωμα
|
• ορμόνες
|
• μόλυνση
|
• ηλικία
|
• καρκίνωμα
|
• διατροφικές ανεπάρκειες
|
• τάση ή πίεση
|
• φάρμακα
|
• φάρμακα
|
• μεταβολικές παθήσεις
|
• είδος ραμμάτων και τεχνική
|
• κολλαγονώσεις
|
• οίδημα
|
• αγγειϊτιδες
|
• επίδεση
|
• συστηματικές λοιμώξεις
|
Διαταραχές επούλωσης
• Διάσπαση τραύματος
• Επιμόλυνση τραύματος
• Κοκκίωμα από ξένο σώμα
• Υπερβολική δημιουργία ουλώδους ιστού ( υπερτροφική ουλή και χηλοειδές ).
Περιποίηση τραύματος και πρόληψη δημιουργίας ουλών
Συχνά μπορεί κάποιος να προβλέψει την μελλοντική πορεία ενός τραύματος και της απορρέουσας ουλής εξετάζοντας το αναμνηστικό του ασθενούς. Σημαντικά προς διερεύνηση στοιχεία είναι οι προηγηθέντες τραυματισμοί, ο τύπος και η θέση του τραύματος, η ηλικία και το χρώμα του ασθενούς. Αν η αντιμετώπιση του τραύματος γίνει άμεσα ( εντός 6-12 ωρών ) και με όλους τους κανόνες τότε πρέπει να αναμένεται μια ομαλή πορεία χωρίς επιπλοκές και με τις καλύτερες προϋποθέσεις για μία αισθητικά αποδεκτή ουλή.
Η θεραπεία αποσκοπεί στην πρόληψη των μολύνσεων και την κατά πρώτο σκοπό σύγκλειση του τραύματος. Ο καλός καθαρισμός του τραύματος, η αποφυγή κακώσεων στους ιστούς με τα χειρουργικά εργαλεία και ο χειρισμός τους με σεβασμό, η χρήση των κατάλληλων ραμμάτων, καθώς και η αποφυγή τάσεως στα χείλη του τραύματος είναι προϋποθέσεις για το καλύτερο αποτέλεσμα. Ένας άλλος παράγοντας είναι η αφαίρεση των ραμμάτων να γίνεται την κατάλληλη χρονική στιγμή και όχι αργότερα. Ο χρόνος παραμονής των ραμμάτων εξαρτάται από την περιοχή του σώματος.
Εάν το τραύμα είναι παλιό >12 ωρών, μολυσμένο ή διάχυτο τότε μετά τον χειρουργικό, χήμικο καθαρισμό και την επίδεση αφήνεται να δημιουργηθεί «καθαρός» κοκκιώδης ιστός ( σε 3-5 ημέρες ) και στην συνέχεια συγκλείνεται με ράμματα . Εάν όμως η μόλυνση δεν υποχωρεί τότε αφήνεται να επουλωθεί κατά δεύτερο σκοπό.
Τύποι ουλών
Οι ουλές είναι αποτέλεσμα επούλωσης της λύσης της συνέχειας ενός ιστού. Όσον αφορά το δέρμα η κατά πρώτο χρόνο συρραφή του τραύματος εξασφαλίζει τις ιδανικές συνθήκες για επούλωση και τις αισθητικά και λειτουργικά αποδεκτές ουλές. Από την άλλη η δευτερογενής επούλωση συχνά οδηγεί σε φαρδιές αισθητικά μη αποδεκτές ουλές με λειτουργικές διαταραχές οφειλόμενες στην δευτερογενή ρίκνωσή τους ιδιαίτερα όταν βρίσκονται κοντά σε άρθρωση.
Χαρακτηριστικά γνωρίσματα μίας ουλής είναι :
• Δεν έχει μελανινοκύτταρα και έτσι δεν μαυρίζει
• Δεν έχει τρίχες, ιδρωτοποιούς και σμηγματογόνους αδένες
• Περιέχει ελάχιστες ίνες ελαστίνης.
Σημαντικό ρόλο στην διαδικασία της επούλωσης και της ουλοποίησης παίζει και ο μηχανισμός της κάκωσης.
Η ουλή μπορεί να είναι αποτέλεσμα τραυματισμού, αλλά και παθολογικών καταστάσεων του δέρματος ή και άλλων οργανικών παθήσεων.
Τραυματικές ουλές είναι συνέπεια μηχανικών, θερμικών, χημικών και ακτινικών αιτίων.
Δερματολογικές παθήσεις που μπορεί να οδηγήσουν σε ουλές είναι:
• Παθήσεις του συνδετικού ιστού – κολλαγονώσεις ( ερυθηματώδης λύκος κλπ)
• Παθήσεις των σμηγματογόνων αδένων ή των θυλάκων των τριχών ( ακμή ) και
• Μικροβιακές , μυκητιασικές ή ιογενείς λοιμώξεις του δέρματος
Σε αυτές τις περιπτώσεις η άρση του γενεσιουργού αιτίου επιβάλλεται πρίν την εμφάνιση των ουλών.
Πολυάριθμες οργανικές παθήσεις μπορεί να οδηγήσουν στην δημιουργία ουλών.
Οι διαφορετικοί τύποι των ουλών είναι αποτέλεσμα διαφορετικού μηχανισμού, διαφορετικής θέσης και διαφορετικής πορείας επούλωσης. Έτσι έχουμε:
1. Γραμμοειδή ουλή
2. Μετεγχειρητική ουλή
3. Ουλές με ακανόνιστο σχήμα
4. Ουλές από το κανάλι των ραμμάτων
5. Ουλή μετά από διάσπαση τραύματος
6. Ατροφική ουλή
7. Υπερτροφική ουλή
8. Χηλοειδές
9. Εγκαυματικές ουλές
10. Ρικνωτικές ουλές
11. Ουλές από ακμή
12. Ακτινικές ουλές
Καρκίνωμα ουλώδους ιστού
Καρκίνωμα σπάνια αναπτύσσεται σε υγιές δέρμα. Όμως το γερασμένο δέρμα που έχει υποστεί ηλιακές βλάβες είναι ιδιαίτερα επιρεπές στην ανάπτυξη καρκινωμάτων. Καρκινώματα επίσης αναπτύσσονται και σε πυκνούς ιστούς όπως είναι η ουλή. Από τις ουλές μεγαλύτερο κίνδυνο για εξαλλαγή παρουσιάζουν οι εγκαυματικές και οι ακτινικές.
Ραγάδες
Πρόκειται για ουλόμορφες γραμμικές βλάβες που συμβαίνουν, σε διαφορετικό βαθμό, στο 90% όλων των κυήσεων καθώς η εγκυμοσύνη προχωρά και η κοιλιά μεγαλώνει. Οι ραγάδες δεν παρατηρούνται μόνο κατά την εγκυμοσύνη αλλά και κατά την εφηβεία , επηρεάζοντας το 70% του γυναικείου πληθυσμού και το 40% του ανδρικού.
Τα γλυκοκορτικοειδή παίζουν ρόλο στην ανάπτυξη των ραγάδων. Έτσι στην αιτιολογία τους έχουμε :
| Ενδοκρινολογικά |
Ιατρογενή |
εφηβεία
|
Χορήγηση κορτικοστεροειδών |
εγκυμοσύνη
|
• τοπικά |
σύνδρομο Cushing
|
• συστηματικά |
Η υπερδιάταση σαν μηχανικός παράγων παίζει κάποιο ρόλο αλλά μόνο η παρουσία του ενδοκρινικού παράγοντα είναι καταλυτική. Κατά την εφηβεία οι ραγάδες είναι απόδειξη απότομης ανάπτυξης. Οι ραγάδες εμφανίζονται συνήθως στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα, τους γοφούς, τους μηρούς και το στήθος. Κατά την εφηβεία εμφανίζονται συνήθως στους γοφούς, στους γλουτούς και στους μηρούς. Στο σύνδρομο Cushing δημιουργούνται στην κοιλιά, στους γλουτούς, τους μηρούς και στην περιοχή της μασχάλης.
Υποκειμενικά ενοχλήματα είναι σπάνια και περιορίζονται σε πιθανό κνησμό όταν ξεκινά η μεταβολή. Στην αρχή η ραγάδα είναι ερυθρή και γίνεται κυανέρυθρη όσο επιμένει. Με τον καιρό παίρνει μια κιτρινωπή χροιά και στην συνέχεια το χρώμα του πέριξ δέρματος.
Από τη στιγμή που οι ραγάδες οφείλονται σε συνδυασμό των ορμονικών με τις μηχανικές μεταβολές η έμφαση πρέπει να δοθεί στην πρόληψη κυρίως με την μορφή της απώλειας βάρους. Οι υποκείμενες ορμονολογικές διαταραχές πρέπει να αντιμετωπίζονται το συντομότερο δυνατόν. Η θεραπευτική χρήση κορτικοστεροειδών πρέπει να τίθεται μόνο με πολύ αυστηρά κριτήρια.
Απόστολος Μανδρέκας
Πλαστικός Χειρουργός |